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遭遇胚胎停育或反复流产,试管婴儿人群该怎么办(上)

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在熙熙攘攘的试管婴儿大军中,有这样一群人,她们历尽千般劫、万般难,好不容易走完试管婴儿全程,和好孕牵手成功。
 

没想到,胚胎停育不请自来,一切好像都成了白忙活,内心刚刚升腾起的新生喜悦,完全被失去的绝望取而代之。
 


 

胚胎停育的发生率为10%-15%,对于初次发生的胚胎停育(第一次),不必过于恐慌和担心,应该在流产后月经恢复2-3个月后,再次接受试管婴儿胚胎移植。
 

调查研究显示,第一次发生胚胎停育的人群,再次发生胚胎停育的概率,并不会增高。所以,国际关于流产的指南,不建议第一次发生胚胎停育的人群,做过多检查来判断流产的原因。
 

这也就是说,第一次发生流产,什么都不需要做,只要继续自然试孕,或通过试管婴儿技术继续做胚胎移植就可以,能怀孕并分娩健康孩子的概率还是高的。
 

对于生殖医生来说,反复出现的胚胎停育或流产(出现两次及以上,也叫反复流产或反复妊娠丢失),才是需要重视的问题。反复流产在人群中的发生率大约5%,两次流产后再次发生流产的概率明显升高,因此第二次出现胚胎停育,尚未终止妊娠时,就要着手做病因的筛查。
 

反复流产的病因复杂多样,并缺乏特异性临床表现,所以需要根据患者的特点,个体化排查。近年来,生殖医生、遗传学家及风湿免疫专家们,一直在努力摸清反复流产的真相,破解反复流产的难题。
 

相信在大家的努力下,通过合理的诊治和干预,反复流产的女性最终都能成功妊娠,并分娩健康的宝宝。
 

1胚胎停育及胚胎停育的原因

 

胚胎停育是坊间说法,指通过超声检查确定是宫内妊娠,能看见宫内胎囊,但是妊娠囊内一直没有胎芽出现,或出现的胎芽一直没有胎心,
 

或曾经出现的胎心搏动消失(至少达到孕6周之后判断),确定胚胎在宫内已停止发育。最终的结局,必然是流产(可以发生自然流产,也可以通过人工流产清宫终止妊娠)。
 

不同的国家,对流产的孕周范围有所不同。我们国家,对流产的定义是:妊娠不足28周,且胎儿体重不足1000克的妊娠终止。
 

2017年,欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)的最新定义:反复妊娠丢失(recurrent pregnancy loss,RPL),是指2次或2次以上孕周在24周之前的妊娠丢失(包括自然妊娠和辅助生殖助孕成功后的妊娠丢失,不包括孕6周前的生化妊娠,也不包括异位妊娠和葡萄胎),在国内我们就叫反复流产。
 


 

常见导致胚胎停育/流产的原因,有遗传因素(包括夫妇染色体异常和胚胎染色体异常);母体因素:子宫解剖结构异常、内分泌因素、免疫因素(抗磷脂综合征等自身免疫因素、同种免疫因素、血栓前状态);感染因素;精子质量因素;环境因素等。
 

01 遗传因素
 

遗传因素是较为明确的引起胚胎停育的原因,主要包括夫妇染色体异常和胚胎染色体异常。约2%-4%的反复流产夫妇,至少一方携带异常染色体(如罗氏易位、平衡易位、倒位等),一般人群中这一比例只有0.3%。
 

携带异常染色体者,每次妊娠可能发生流产的概率可高达50%,远远高于普通人群的流产率10%-15%。不过,任何一方携带异常染色体的夫妇,都可以通过植入前遗传学检测(preimplantation genetic testing for structural rearrangement, PGT-SR),俗称三代试管婴儿,筛选染色体正常的胚胎,降低流产率。
 


 

胚胎染色体异常是引起胚胎停育的主要原因,约占所有胚胎停育的50%—60%,尤以非整倍体的发生最多见,常见的有多倍体、三倍体、单倍体等,最常见的为16-三体、18-三体和21-三体。
 

胚胎染色体异常,不一定是夫妇双方染色体有异常(只占很少的比例),大部分异常的原因是精卵结合后,染色体分离异常导致的,这主要与卵子质量有关,少部分与精子有关。
 

决定卵子质量的主要因素是女性的年龄,随着年龄的增长,大于35岁,特别是≥38岁的女性卵巢功能开始明显下降,卵子的数量和质量也迅速下降,随之而来的是受孕成功的几率降低、流产的风险增高。
 

数据调查显示:35岁时女性的流产率为25%,40岁升高至35%左右,到了45岁就高达50-60%。
 

02 母体因素

 

1 子宫解剖结构异常
 

子宫畸形(如子宫不全纵膈、双角子宫、单角子宫、双子宫等)、子宫粘膜下肌瘤,子宫腺肌病、宫腔粘连等,均可影响胚胎发育,而致流产率增高。
 

子宫不全纵膈、粘膜下肌瘤、宫腔粘连,可以通过宫腔镜手术纠正后改善妊娠结局,降低流产率;
 

对于双角子宫、单角子宫和双子宫,流产率只是稍高于正常人,手术矫正风险大,对降低流产率意义不大,建议不必手术;
 

合并子宫腺肌病或腺肌瘤患者,流产率很高,需要提前治疗才能改善结局。
 

2 内分泌因素
 

毫无疑问,充足的黄体支持对维持早期妊娠非常重要,任何原因导致的黄体功能不足,都容易引起流产。另外,一些内分泌异常,如甲状腺疾病、糖尿病、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征等,也与流产有一定的关系,应尽早发现,及时诊治。
 

3 免疫因素
 

除外遗传和解剖因素的不明原因反复流产,都应该关注患者的免疫因素,因为免疫因素可能是主要病因,占50%-60%。尤其要除外抗磷脂综合征,国际指南建议发生两次不明原因反复流产,就应该除外抗磷脂综合征。
 

抗磷脂综合征的诊断比较复杂,有不同的临床和实验室标准,还分为标准和非标准两个类型。抗磷脂综合征引起的反复流产,是可以通过孕期管理和用药,让患者避免不良妊娠结局的,因此一定要慎重诊断和鉴别。
 

关于同种免疫和血栓前状态,目前没有国际统一的诊断标准和用药规范(国内有不少生殖免疫专家非常关注这些问题,并有丰富的临床诊治经验,但仍然缺乏统一的标准)。血栓前状态与抗磷脂综合征常合并存在,所以生殖医生或风湿免疫科医生要根据临床经验,遵循无害原则适当用药干预,切忌过度诊断、过度治疗。
 

希望以后有更多的临床数据,支持在循证医学的基础上,建立规范的国际诊疗指南,让我们临床医生有理有据地进行规范治疗,挽救更多患者的不良妊娠结局。
 

4 感染因素
 

慢性子宫内膜炎,会影响胚胎着床和导致不良妊娠结局,也是导致不孕及反复流产的一个常见病因。
 

近年研究表明,正常的宫腔并不是无菌的,而是以乳酸杆菌为主的微生物群,不受激素调节。当阴道内致病菌感染时,可上行扩散至宫腔,引起宫腔内感染,导致子宫内膜炎。微生物菌群失衡导致的慢性炎症,也是免疫失衡的一个重要原因,会加重自身免疫紊乱。
 

目前,子宫内膜炎的诊断方法,分免疫组化法和高通量测序法。高通量测序法可分析子宫内菌群组成,并检测出引起子宫内膜炎的致病菌,从而达到精准抗菌治疗,之后通过益生菌的添加,使阴道菌群转变成以乳酸杆菌为主,同时调节自身免疫问题,改善妊娠结局。
 

03 精子质量因素
 

过去对反复流产,很少有人关注丈夫的精子质量问题,认为一旦怀上孕,就没男方的问题了,其实不然。胚胎的质量和发育潜能,也有20%-30%跟精子质量相关。


 

精子在形成过程中,受到有害因素(氧化应激、吸烟、高温、药物等)影响,对完整的精子DNA造成损伤,影响精卵结合、胚胎着床以及胚胎的早期发育,从而使胚胎质量下降,临床妊娠率下降,流产率升高。
 

口服抗氧化剂、增加排精频率、消除不利因素(治疗泌尿系感染及精索静脉曲张)、戒烟、避免高温接触、适当锻炼、增加有氧运动等,有可能改善精子质量。
 

04 环境因素
 

如今,环境因素对早孕期胚胎停育的影响,越来越受到重视。环境影响可损害或干扰生殖功能,导致胚胎停育。目前,普遍认为导致胚胎停育的环境因素有以下三种:
 

物理因素:X射线、微波、噪音、超声及高温等;
 

化学因素:化学药物及电离辐射等;
 

不良生活习惯及压力因素:酗酒、吸烟、咖啡等。
 

日常生活中,我们会接触一些有毒物质,包括饮用水、空气、食物、化妆品、消毒剂以及装修污染等,这会让身体摄入一定的毒性元素,过多或身体不能及时排毒时,就会出现毒素蓄积,对身体造成危害,引起自身免疫性疾病,导致流产或直接对孕妇造成伤害而流产。
 

另外,现代生活中压力无处不在,包括心理和生理上,如长期睡眠不足、工作负荷过重、不规律用餐、追求完美、忽略对自己的关心等。研究表明,压力是导致自身免疫病的一大诱因,如果没有对压力作出正确反应,人体将无法控制免疫系统和慢性炎症。因此,放松身心、学习压力管理,对自身免疫病的恢复,有着非常重要的意义。
 

今天的文章,小助手着重为大家介绍了胚胎停育的原因。下一期的推送,小助手会着重为大家介绍胚胎停育的解决之道,想了解这方面知识的小伙伴,一定要锁定“生殖医生陈新娜”公众号哦,咱们下期再会!

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